Bilag 3
INDBERETNING AF ALVORLIGE UØNSKEDE HÆNDELSER
A. Hurtig indberetning af mistanke om alvorlige uønskede hændelser
| Vævscenter |
| Indberetningsidentifikation |
| Indberetningsdato (år/måned/dag) |
| Dato for den alvorlige uønskede hændelse (år/måned/dag) |
| Eventuelle vævs-/celletyper involveret i den alvorlige uønskede hændelse |
| | Specifikation |
| Alvorlig uønsket hændelse, der kan påvirke vævs og cellers kvalitet og sikkerhed som følge af en afvigelse i forbindelse med: | Væv- og cellefejl | Fejl ved udstyret | Menneskelig fejl | Andet (specificeres) |
| Udtagning | | | | |
| Testning | | | | |
| Forarbejdning | | | | |
| Konservering | | | | |
| Opbevaring | | | | |
| Distribution | | | | |
| Materialer | | | | |
| Andet (specificeres) | | | | |
B. Konklusion om undersøgelse af alvorlige uønskede hændelser
| Vævscenter |
| Indberetningsidentifikation |
| Bekræftelsesdato (år/måned/dag) |
| Dato for den alvorlige uønskede hændelse (år/måned/dag) |
| Analyse af den grundlæggende årsag (nærmere oplysninger) |
| Hvilke korrigerede foranstaltninger er der truffet (nærmere oplysninger) |